Hoe maken we de zorg milieuvriendelijker?

Dr. David Grimaldi (dienst intensieve zorg, Erasmusziekenhuis Brussel) maakt deel uit van de onderzoeksgroep The Shifters (2). Hij zette de grote lijnen uit van een strategie die beoogt de milieu-impact van de gezondheidszorg te reduceren, met focus op een afname van de CO2-uitstoot. De gezondheidszorg kan worden beschouwd als een open systeem waarin continu energie en materialen worden aangevoerd. De input wordt omgezet in zorg, maar tegelijk ook in afvalstoffen en broeikasgassen. "Vervuiling in de ruime zin is een bijproduct van de gezondheidszorg. De broeikasgassen hebben de grootste systemische impact. Idealiter moeten de tonnen CO2 die worden aangemaakt, afnemen met 6% per jaar als men de klimaatopwarming tot 2°C wil beperken. Maar de enige keer dat we een afname van 5% hebben opgemeten, was in 2020 tijdens de lockdown. Die inspanning moet jaarlijks geleverd worden. Gemakkelijk zal het niet zijn." "In ziekenhuizen wordt vaak gedacht dat het probleem zo goed als opgelost is als we afval sorteren. Maar afval vertegenwoordigt minder dan 2% van de totale uitstoot van broeikasgassen. Zo zullen we het probleem dus niet kunnen oplossen", benadrukt hij. Hoe kunnen we dan wel zorg verlenen zonder te vervuilen? "De oplossing ligt bij de circulaire economie. We moeten ook naar een doeltreffender productie van wat we nodig hebben om patiënten te behandelen, met minder verbruik van energie en grondstoffen. Of op zoek gaan naar alternatieven, zoals het gebruik van droogpoeder- inhalatoren in plaats van doseeraerosols met drijfgas. We kunnen meer de mens inzetten in plaats van altijd naar technologische middelen te grijpen - een helder diagnostisch inzicht kan daartoe bijdragen." Hoe kan men de intensiteit van de zorg beperken terwijl de dienstverlening gehandhaafd blijft? "Niet alle zorg is nuttig. Sommige interventies zijn overbodig en liggen aan de oorsprong van ongewenste incidenten die de zorgnood net opdrijven. We hebben dus flink wat speelruimte, bijvoorbeeld door het antibioticagebruik te halveren." Kunnen we ook de zorgvraag doen afnemen? Kennelijk wel: "Door ervoor te zorgen dat minder mensen ziek worden. Ik verwijs hier naar preventieve maatregelen." "Het reduceren van de CO2-uitstoot moet uitgaan van een systemische aanpak. Eerst moeten zorgverleners en beleidslui worden gesensibiliseerd en opgeleid. Basisgegevens zijn nodig (CO2-bilan, onderzoek naar alternatieven). Daarna kunnen de interventies gepland worden. Men begint met de 'gemakkelijke' interventies (op transport, voeding en afval). Daarna zijn de symbolische aspecten aan de beurt (zoals de milieu-impact van congressen). Uiteindelijk komen de belangrijkste aspecten in beeld: geneesmiddelen en geneeskundig materiaal", concludeert David Grimaldi. Anne Spinewine (faculteit Farmaceutische wetenschappen, UCL) legt uit hoe men minder kan voorschrijven, en - belangrijker - hoe men tegelijk beter kan voorschrijven. "Zo'n 20 tot 25% van de zorg is nutteloos of zelfs potentieel schadelijk. Onnodig voorschrijven stemt overeen met het voorschrijven van een geneesmiddel dat niet doeltreffend is, waarbij de risico-batenverhouding ongunstig is of waarbij de behandelingsduur te lang is. Dit betreft meer dan 50% van de 65-plussers. Gemiddeld zou één op de tien geneesmiddelen nutteloos worden voorgeschreven. Studenten moeten voor deze situatie gesensibiliseerd worden." "In de zorgsector wordt de uitstoot vooral bepaald door geneesmiddelen en medisch materiaal", zegt ze. En ze haalt het voorbeeld van de benzodiazepines en de z-drugs aan. "We weten dat de doeltreffendheid van deze middelen beperkt is - met zowat een winst van 14 minuten in de slaaplatentie - maar dat er een hoog risico van hospitalisatie, sterfte, enz. mee gepaard gaat. Nochtans worden deze middelen in België gebruikt door 18% van de thuiswonende ouderen, door 52% van de bewoners van woonzorgcentra en door 39% van de personen opgenomen op een eenheid geriatrie." Zuinig voorschrijven betekent dat men geneesmiddelen met ongunstige risico-batenverhouding opspoort, zodat men de dosis vermindert of het middel volledig stopt. Deze maatregel wordt patiënt per patiënt toegepast, naargelang de levensvisie van de betrokkene, zijn functionele status, zijn waarden en voorkeuren. Zuinig voorschrijven verbetert niet alleen de levenskwaliteit van de patiënt, maar is ook onontbeerlijk om de planeet te vrijwaren. Maar is dat doeltreffend en veilig? "Zeker", bevestigt Anne Spinewine. "Het is een gamechanger, die ertoe bijdraagt dat de gezondheidszorg duurzaam blijft en kostenbesparend optreedt, terwijl de zorgkwaliteit dezelfde blijft of zelfs beter wordt. Cochrane-reviews rond zuinig voorschrijfgedrag verwijzen naar studies die aangeven hoe en wanneer men het voorschrift kan afbouwen, bijvoorbeeld voor opioïden, antidepressiva, benzodiazepines, anti-epileptica, PPI. Onderzoek is aan de gang om verminderd voorschrijven te onderbouwen." Er bestaan verschillende instrumenten die de arts kunnen helpen om minder voor te schrijven, zoals Stop-Start en e-learnings van het Belgisch Centrum voor Farmacologische Informatie. "Momenteel zijn de opleidingen beperkt tot sommige disciplines zoals de ouderenzorg", geeft prof. Spinewine aan. "Studenten zijn zich bewust van het probleem maar voelen zich niet gewapend om in de dagelijkse praktijk minder te gaan voorschrijven. Met klinisch inzicht alleen zullen we er niet komen. We moeten werkelijk op het voorschrijfgedrag kunnen ingrijpen. Dat is de grote moeilijkheid. We moeten een beroep doen op de gedragswetenschappen om de gezondheidszorg naar een hoger niveau te tillen." De spreekster ziet drie aangrijpingspunten om het voorschrijfgedrag en de opleiding hierrond te laten evolueren: "In eerste instantie moet er gewerkt worden aan de communicatie met de patiënt en shared decision-making: vaak gaat de arts ervan uit dat de patiënt toch niet akkoord zal gaan, terwijl de meeste patiënten bereid zijn minder geneesmiddelen te gebruiken als de arts dit aanbeveelt. Studenten geneeskunde zijn op deze wisselwerking onvoldoende voorbereid. Het tweede aangrijpingspunt is multidisciplinaire samenwerking. En ten slotte moet men beseffen dat afbouwend voorschrijven begint met deskundig voorschrijven of, zo nodig, helemaal niet voorschrijven. Het inzicht van zorgverleners in EBM moet verbeterd worden, want ze overschatten de baten van geneesmiddelen ten opzichte van de risico's die eraan verbonden zijn." "We moeten de toekomstige zorgverleners dus beter opleiden om kritisch te oordelen over de doeltreffendheid van een geneesmiddel en wat men ervan kan verwachten. Dat geldt ook voor de geneesmiddelen die nu al op de markt zijn. Zuinig voorschrijven maakt niet alleen deel uit van een goede opleiding, maar ook van milieubewustzijn." "Het ziet er niet goed uit", betreurt Françoise Van Bambeke (faculteit Farmaceutische wetenschappen, UCL). "Geschat wordt dat in 2050 tien miljoen jaarlijkse overlijdens te wijten zullen zijn aan resistentie tegen antibiotica. Waar moet het naartoe met de behandeling van infecties met multiresistente bacteriën? Het valt op dat de farmaceutische sector zich enigszins afkeert van onderzoek naar nieuwe antibiotica. Bacteriofagen zijn een innoverende piste die we als milieuvriendelijker kunnen bestempelen, maar het praktisch toepassen van deze optie is ingewikkeld. Preventie is ook mogelijk met vaccins, antilichamen en antivirulente strategieën die bacteriën uitschakelen (nanosponsjes)." De specialiste oordeelt dat men op verschillende niveaus moet ingrijpen: "Beleidslui kunnen het gebruik van antibiotica reguleren. Ze kunnen ook het beleid rond de prijszetting van geneesmiddelen zodanig wijzigen dat ontwikkeling van nieuwe antibiotica aangemoedigd wordt: bijvoorbeeld, de prijs van het geneesmiddel loskoppelen van de verkoop en de industrie belonen voor het geleverde onderzoekswerk. Daarnaast kunnen campagnes de bevolking vertrouwd maken met het goede gebruik van geneesmiddelen." "De bevolking moet vertrouwen hebben in de zorgverleners als het nut van antibiotica ter sprake komt, zich laten vaccineren en leefstijladvies navolgen. Voor de zorgverleners moet men aanbevelingen voor goed gebruik van antibiotica formuleren, deze regelmatig bijwerken, nauw samenwerken met andere disciplines, handhygiëne promoten, enzovoort."